ARTIGO / Afinal, tumor na tireoide é câncer ou não câncer? / Por Jorge kim

Definitivamente, a doença neste começo de século é o câncer. Junto com o aumento do diagnóstico, o tratamento vem se desenvolvendo também. Porém, esta doença ainda gera muitas dúvidas e a cada momento novas descobertas surgem, causando impacto em diversos meios e repercutindo principalmente em quem mais interessa: o paciente.

O estigma de se ter o diagnóstico de câncer é bastante penoso tanto para o portador da doença quanto para aqueles que possuem um laço próximo. É como se o fim da vida fosse determinado a partir do recebimento do diagnóstico e cada dia se tornasse uma árdua batalha entre vencer a doença ou se conformar com o destino.

E, se, num certo dia, anunciassem que o seu tipo de câncer não é mais considerado câncer? Isto com certeza seria considerado um milagre, a melhor notícia de todos os tempos, um ganho de anos de vida! Para aqueles que estariam na iminência de iniciar o tratamento, seria a redenção!

Recentemente, em abril de 2016, um estudo publicado em uma das revistas mais influentes no meio científico, o Jama Oncology, acendeu tal esperança para pacientes com câncer de tireoide. Os 24 mais renomados patologistas em doenças de tireoide de sete países (incluindo um brasileiro), dois endocrinologistas, um cirurgião, um psiquiatra e um paciente formaram um painel para reclassificarem um dos tipos de câncer de tireoide. Cabe ressaltar aqui que foi apenas para UM tipo dentre os diversos tumores de tireoide existentes.

A doença em questão é a Variante Folicular Encapsulada do Carcinoma Papilífero de Tireoide (no inglês, Encapsulated Folicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma – EFVPTC) que corresponde a aproximadamente 20% dos casos de câncer nesta glândula. Trata-se de um nódulo com aspectos nucleares de câncer cercado por uma cápsula de tecido fibroso. E, dentro desses EFVPTC, há aqueles que invadem esta cápsula (EFVPTC invasivo) e outros que não (EFVPTCnão invasivo).

Este estudo avaliou pacientes operados da tireoide, sendo 109 pacientes com EFVPTC não invasivo e 101 com a forma invasiva e verificaram que a primeira não apresentou nenhum evento adverso (o qual na medicina é considerado: recidiva, metástase ou morte) e a segunda teve 12% de eventos adversos.

Frente a este comportamento não agressivo do EFVPTC não invasivo, os especialistas reclassificaram este tumor com uma nova nomenclatura, o NIFTP (no inglês, noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear feature). Esta é especificamente a lesão que está sendo considerada como não sendo câncer e que gerará mudanças no paradigma do tratamento dos nódulos de tireoide.

A partir deste estudo haverá um respaldo importante para que pacientes diagnosticados com o NIFTP, a forma não invasiva do EFVPTC, não necessitem de uma remoção completa da tireoide (tireoidectomia total) nem de tratamento complementar com a Radioiodoterapia. Desta forma, riscos de lesão do nervo laríngeo recorrente (“o nervo da voz”), que podem gerar rouquidão e riscos de lesão das paratireoides – responsáveis pelo metabolismo do cálcio – seriam reduzidos. Além disso, a preservação de uma porção da glândula tireoide pode até suprir a necessidade hormonal sem que o paciente faça reposição ou, se precisar, necessite de uma dose mais baixa. E, o melhor de tudo, seria acabar com o estigma do paciente de ter um câncer agressivo com riscos de recidiva e até de morte. Vale a pena ressaltar que os autores não definiram categoricamente esta lesão como benigna, mas consideraram como um tumor com muito baixo risco de eventos adversos, ou seja, as chances de recidiva e complicações são ínfimas.

Diante deste novo quadro, fica uma questão, principalmente para os pacientes que já foram submetidos à retirada da tireoide ou que estão prestes a serem operados: este diagnóstico é possível de ser previsto antes da cirurgia, durante a investigação inicial? Deve-se lembrar que o estudo foi baseado nos casos que passaram por retirada parcial ou total da tireoide. A partir disso, os patologistas puderam avaliar os tumores por inteiro, realizando uma averiguação mais completa e detalhada de todos os setores das lesões. Será que isto é possível de se fazer enquanto a tireoide está íntegra, dentro do paciente, sem que necessite de cirurgia? Os métodos atuais de investigação de um nódulo de tireoide são basicamente a Ultrassonografia e a biópsia conhecida por Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). O primeiro é um método de imagem que pode auxiliar principalmente na avaliação da integridade da cápsula do nódulo; sinais de irregularidade nesse invólucro sugerem uma certa agressividade do tumor. A PAAF é um método que avalia um aspirado de células de uma determinada região do nódulo. Os cito-patologistas (médicos que realizam a PAAF) conseguem fazer a análise, testes e reações apenas deste material aspirado e não do nódulo por completo, com sua cápsula. Portanto, o diagnóstico exato do NIFTP é difícil de ser feito em investigação prévia à cirurgia; este é um diagnóstico pós-operatório, apenas quando se remove a doença por inteiro.

Desta forma, as indicações para se operar a tireoide continuam as mesmas, porém, se o diagnóstico final for uma lesão com esta nova nomenclatura, os pacientes que foram submetidos à retirada parcial da tireoide não necessitarão de totalização da retirada da glândula nem precisarão do tratamento complementar com a Radioiodoterapia, conforme discutido previamente.

Apesar dessa nova classificação, todos casos devem ser avaliados com muito cuidado por especialistas já que os critérios são minuciosos. Esta foi uma evidência analisada em pacientes com segmento em um período de até 26 anos. Portanto, o tempo poderá trazer muitas outras novas evidências futuras, aliadas à evolução de métodos de diagnóstico e avanço no tratamento do câncer.

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*Dr. Jorge Kim é especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço e em Doenças da Tireoide e Paratireoide, da Alira Medicina Clinica. Tem Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP) e atualmente é membro da equipe da Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP HC-FMUSP).

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