Novo exame pode explicar falha dos tratamentos de fertilização

Sabemos que há vários fatores que contribuem para o embrião transferido em um ciclo de fertilização in vitro (FIV) conseguir se implantar no útero. A qualidade do embrião e a receptividade do endométrio interferem muito nesse sucesso, mas a implantação é um processo complexo e muitos fatores estão envolvidos. Muitas vezes transferimos embriões de boa qualidade, o endométrio está receptivo e, ainda assim, eles não implantam.

A implantação embrionária ocorre na fase lútea, ou seja, quando os níveis do hormônio progesterona estão elevados. Isso leva a um relaxamento na musculatura uterina, bloqueando suas contrações. Esse relaxamento uterino é muito importante para que o embrião possa interagir adequadamente com o endométrio, facilitando sua implantação. “Em ciclos de fertilização in vitro (FIV), a transferência embrionária, ou seja, o momento onde os embriões são colocados no útero é o passo final e crucial para sua implantação. A inserção do cateter altera a fisiologia do processo de implantação, entretanto, conseguimos minimizar isto utilizando cateteres flexíveis e guiados por ultrassom, o que permite colocar os embriões em um local mais adequado com precisão e com o menor trauma possível. Entretanto, mesmo visualizando adequadamente o local onde colocamos os embriões, não sabemos se eles permanecerão no mesmo lugar”, argumenta Dr. Arnaldo Cambiaghi, especialista em reprodução humana e diretor do IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia).

Alguns estudos já demonstraram que o embrião transferido pode ser expelido pelo útero após a transferência embrionária, o que se atribui às contrações uterinas. Para confirmar isso, um estudo mediu contrações uterinas após uma simulação de transferência só com líquido e avaliou o quanto o fluido injetado era deslocado.

“Esses estudos demonstraram que, normalmente, depois da transferência, aumentam as contrações uterinas; e que quanto maior sua frequência, mais o fluido era deslocado. Em casos que se tocou o fundo, foi observado um maior número de contrações e deslocamento do líquido. Em outro estudo, foi injetado líquido radiopaco no útero. Este líquido se moveu para trompas, colo e vagina em mais de 20% dos casos”, diz o médico.

Esses estudos levantaram a hipótese de que, algumas vezes, as contrações uterinas poderiam levar os embriões a serem eliminados pelo colo, trompas ou vagina, e isso pode ser a causa das falhas de implantação.

Pensando nisso, um estudo com 220 ciclos de FIV mediu as contrações uterinas antes da transferência embrionária, dividindo as pacientes em quatro grupos de acordo com a frequência de contrações. Foi demonstrado que quanto menor o número de contrações, maior a taxa de gravidez e implantação. Enquanto que os grupos com menos contrações tiveram uma taxa de gravidez de 53%, naqueles com mais contrações, esta taxa foi de 14%. Outro dado importante neste estudo é que as concentrações séricas de progesterona foram inversamente proporcionais ao número de contrações, mostrando a importância de um nível adequado deste hormônio.

 

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Como diminuir as contrações uterinas?

Como dito anteriormente, usar cateter flexível, muito cuidado na transferência (evitando tocar o fundo uterino) e níveis adequados de progesterona são importantes para o relaxamento uterino e a implantação. Além disso, um medicamento vem sendo testado: o atosiban.

“Atosiban é um antagonista da ocitocina, hormônio cuja ação na musculatura lisa uterina causa contrações uterinas. Alguns estudos sugerem ainda que, no endométrio, também há receptores para ocitocina cuja ação leva à produção de prostaglandinas, substâncias que causam reação inflamatória e contrações uterinas. Assim, foi sugerido que a utilização do atosiban durante a transferência poderia diminuir o número de contrações e, assim, melhorar a chance de implantação”, explica Cambiaghi.

Para avaliar sua eficácia, um grande estudo randomizado com pacientes submetidas à FIV comparou o uso de atosiban durante a transferência embrionária com placebo (400 pacientes) e não encontrou diferença entre os grupos nas taxas de gravidez, aborto ou implantação. Portanto, não utilizamos esta medicação de rotina em todas as pacientes.

Entretanto, um novo estudo avaliou somente pacientes com falha de implantação. Elas tinham em média 4,8 tentativas prévias de transferência de embriões de boa qualidade, sem sucesso. Neste estudo, avaliou-se o número de contrações uterinas antes e depois do atosiban. Foi demonstrada uma redução acentuada no número de contrações de 6, em 4 minutos, para 2.6, o que foi estatisticamente significativo. Viram ainda que aquelas com um grande número de contrações (mais de 16/4min) tiveram uma redução maior com o uso do atosiban: de 18,8 (em média) para 5.1. Neste estudo, a taxa de gravidez com uso desse medicamento foi de 43,7%, número bom, se levarmos em conta que houve múltiplas falhas prévias.

Esses estudos sugerem que nem todas as pacientes se beneficiam com o uso do atosiban, mas, talvez, somente aquelas com contrações aumentadas.

Exame que mede as contrações uterinas

As contrações uterinas podem ser medidas por um exame especial de ressonância nuclear magnética chamado ressonância cine-mode-display. Cambiaghi explica: “As contrações uterinas são normalmente identificadas durante o exame de ressonância magnética. No entanto, são imagens isoladas. Este exame é uma ressonância nuclear magnética com um software capaz de medir as contrações uterinas e sua direção. A aquisição dinâmica com sequências específicas e a sua transformação em vídeo mostram claramente a movimentação uterina habitual e possíveis alterações que podem atrapalhar ou dificultar a implantação ou, ainda, representar uma causa de infertilidade”.

O exame é realizado durante a ressonância de pelve e as contrações são medidas por pelo menos seis minutos, ciclo de tempo necessário para identificarmos, em geral, duas contrações. Além de avaliar seu sentido que, normalmente, é ascendente, ou seja, um facilitador no transporte do espermatozoide para a cavidade. Já a presença de contrações irregulares ou em número aumentado, dificulta a implantação do embrião. A paciente não deve utilizar Buscopan antes do exame.

Recomendamos realizar o exame durante a fase lútea (em geral entre 19º e 26º dia do ciclo), ou seja, após a ovulação, ou depois da reposição de progesterona, que simula a fase lútea. A progesterona tem o efeito de relaxar a musculatura uterina. Nas pacientes que, ainda assim, mantiverem contrações aumentadas, recomendamos o uso do atosiban durante a transferência embrionária.

“Este exame, ressonância cine-mode-display, não é voltado apenas para contrações uterinas, mas também pode ajudar nos casos de miomas, apontando se há ou não necessidade de cirurgias, e nos casos de endometriose. Aumentando, assim, as chances de gravidez”, finaliza o especialista.

Sobre Arnaldo Schizzi Cambiaghi

Diretor do Centro de reprodução humana do IPGO, ginecologista-obstetra especialista em medicina reprodutiva. Membro-titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica, da European Society of Human Reproductive Medicine. Formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa casa de São Paulo e pós-graduado pela AAGL, Illinois, EUA em Advance Laparoscopic Surgery. Também é autor de diversos livros na área médica como Fertilidade Natural, Grávida Feliz, Obstetra Feliz, Fertilização um ato de amor, e Os Tratamentos de Fertilização e As Religiões, Fertilidade e Alimentação, todos pela Editora LaVida Press e Manual da Gestante, pela Editora Madras. Criou também os sites: www.ipgo.com.br; www.fertilidadedohomem.com.br; www.fertilidadenatural.com.br, onde esclarece dúvidas e passa informações sobre a saúde feminina, especialmente sobre infertilidade. Apresenta seu trabalho em congressos no exterior, o que confere a ele um reconhecimento internacional. <inthepress@inthepress.com.br>

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