A decisão beneficia a todos os usuários de planos de saúde que sejam portadores de doenças ou condições de saúde listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Especialista em Direito Contratual e Defesa do Consumidor, Éros Belin de Moura Cordeiro ressalta que o consumidor deve denunciar à ANS caso o plano de saúde se negue a autorizar os atendimentos nessas quatro especialidades.
“Os planos poderão definir normas de como cada usuário terá de solicitar o atendimento, mas não poderão negá-lo. Caso a nova regra seja descumprida, é possível fazer uma reclamação diretamente à ANS ou recorrer à Justiça”, explica o professor de Direito Civil do UniCuritiba – instituição que faz parte da Ânima Educação, uma das maiores instituições de ensino superior do país.
No site www.ans.gov.br/canais-de-atendimento os consumidores encontram todos os canais de comunicação com a ANS. No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar é quem regula o mercado de planos de saúde e tem um rol de procedimentos que devem ser atendidos, com base na catalogação de doenças definidas pela OMS.
De acordo com o mestre em Direito, há uma diferença entre a catalogação de doenças e os procedimentos para tratamento. “Existem diversos tratamentos possíveis para diferentes patologias e alguns deles envolvem essas quatro especialidades: fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia”, explica.
A limitação no número de atendimentos autorizados pelos planos de saúde forçava os pacientes, muitas vezes, a pagar por sessões extras para finalizar o tratamento. “Agora o médico poderá prescrever quantas sessões forem necessárias para um tratamento eficaz”, destaca.
Outras decisões da ANS
Pós-doutora em Bioética e Direito, Fernanda Schaefer acredita ser fundamental entender os passos que levaram a ANS tomar esta decisão. A professora do UniCuritiba explica que, em 8 de junho deste ano, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu a taxatividade do rol da ANS, ou seja, não seriam as operadoras obrigadas a oferecer procedimentos não contemplados na lista.
A decisão, lembra a especialista em Direito Médico, foi considerada por muitos um retrocesso, mas não impede a judicialização de situações que não estejam previstas no rol. Os procedimentos garantidos por determinações judiciais devem continuar sendo oferecidos pelas operadoras.
Situações excepcionais
A professora do UniCuritiba explica, porém, que é possível a contratação de cobertura ampliada ou negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol. “Não havendo substituto terapêutico, pode haver também a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo, mediante algumas regras e definições.”
Após a decisão do STJ, a ANS publicou a resolução 539, de 23 de junho, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico para o tratamento dos Transtornos do Espectro Autista e para os Transtornos Globais do Desenvolvimento, vedando limitações à quantidade de sessões.
“O ato, no entanto, pecou por ter esquecido de outros usuários que precisam de acompanhamento especializado contínuo, o que caracteriza uma clara afronta ao princípio bioético da Justiça. Para corrigir a situação, em 11 de julho a ANS publicou uma nova resolução, a 541, que aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais”, informa Fernanda.
Reflexos da judicialização
Segundo a especialista, é preciso considerar o impacto de decisões judiciais no equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. “Não estou afirmando que interesses financeiros devem prevalecer sobre o direito à saúde. Ao contrário. Estou alertando que não podemos desconsiderar os impactos da judicialização e os seus reflexos para o usuário.”
Na avaliação de Fernanda Schaefer, é preciso que a ANS faça uma atualização contínua do rol, de forma transparente, sendo mais ágil no processo e assumindo um papel harmonizador do mercado, atuando com medidas preventivas e, desta forma, evitando a judicialização de muitos casos. “Na prática, as duas novas resoluções da ANS revelam uma disposição em deixar os trâmites mais céleres, tanto que mais de 70 novos procedimentos devem ser incorporados ao rol ainda esse ano”, finaliza.
