Endometriose pode não só dificultar a gravidez como aumentar o número de complicações durante a gestação*

A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de uma textura semelhante a do endométrio (tecido que reveste internamente o útero) fora da cavidade uterina. Acomete principalmente órgãos pélvicos, como ovários, trompas, intestino, parede do útero, bexiga, peritônio, vagina e colo. Estima-se que atinja de 7% a 14% das mulheres em idade reprodutiva, sendo uma das principais causas de dor pélvica. Apesar de ser uma doença benigna, tem alta morbidade, pois o quadro, doloroso, pode ser às vezes incapacitante, o que leva em muitos casos a intenso desgaste físico e mental, com grande comprometimento da qualidade de vida, tanto no aspecto profissional quanto emocional e afetivo.

Além do quadro doloroso, pode levar, por diferentes mecanismos, à infertilidade, chegando a estar presente em cerca de 25% a 50% das mulheres inférteis. Mesmo com técnicas de reprodução assistida, pacientes com endometriose têm menor taxa de gravidez do que as que não apresentam a doença.  O tratamento da endometriose pode levar a importante melhora do quadro doloroso, qualidade de vida e fertilidade. Há várias opções de tratamento clínico e cirúrgico e a escolha da melhor opção sempre foi muito controversa, devendo ser individualizado caso a caso.

Quando a paciente não deseja engravidar, um dos maiores objetivos do tratamento da endometriose é melhorar a qualidade de vida, uma vez que a doença está associada a muita dor, algumas vezes, incapacitante. A cirurgia sempre foi considerada o padrão ouro para tratamento da dor associada à endometriose. Entretanto, considerando que os tratamentos clínicos evoluíram muito, a tendência atual é iniciar com o tratamento clínico e, se não houver melhora, optar pelo tratamento cirúrgico.

Quando se opta pela cirurgia, essa deve ser muito resolutiva e eficaz, evitando que novas intervenções necessitem ser feitas no futuro. O sucesso do procedimento depende da ressecção completa das lesões, o que nem sempre é fácil, dependendo muito da experiência do cirurgião. Assim, um ponto muito enfatizado é a necessidade da cirurgia de endometriose ser feita somente por especialistas nesse tipo de procedimento, diminuindo os riscos de complicação, de tratamento incompleto ou ressecções maiores que as necessárias. Essa preocupação é maior se a endometriose for no ovário. Nesses casos, mesmo com cirurgiões experientes, pode haver prejuízo da reserva ovariana e deve-se ter muita cautela em indicar a cirurgia.

Em termos de eficácia, estudos mostram que pacientes sintomáticas têm uma melhora mais rápida com tratamento cirúrgico do que com tratamento clínico. Mas, em longo prazo, a taxa de sucesso é semelhante. Assim, ainda não é consenso qual deve ser a abordagem inicial.

– Pacientes muito jovens: iniciar com tratamento clínico pode ser uma boa opção para adiar a cirurgia e evitar repetidas intervenções. Alguns autores questionam essa postura, pois seria mais fácil operar uma paciente quando a endometriose está inicial, além de evitar mais sequelas com o avanço da endometriose. Como novos tratamentos clínicos vêm sendo mais eficazes, esses pontos ainda são controversos.

– Situações com risco cirúrgico elevado como pacientes com múltiplas cirurgias abdominais prévias, patologias clínicas que elevem risco cirúrgico, antecedentes de processos inflamatórios pélvicos etc.

Já para pacientes muito sintomáticas ou que não melhoraram com tratamento clínico a cirurgia tem boa indicação.

 Endometriose e infertilidade

Já está estabelecido que a endometriose prejudica a fertilidade. Isso se deve a alterações anatômicas na pelve (às vezes com grande distorção da anatomia), o processo inflamatório provocado (prejudicial ao óvulo e espermatozóide, diminuindo as taxas de fertilização), resistência dos ovários (que necessitam de mais medicação para estimulá-los e produzem menos óvulos), além de alterações endometriais, que prejudicam a implantação (por exemplo, secreção de algumas interleucinas, como LIF – leukemia innibitory factor).

A endometriose está presente em 25% a 50% das mulheres inférteis, e sua ocorrência afeta os resultados gestacionais mesmo com técnicas de reprodução assistida. Quando a queixa é somente infertilidade, não existe consenso em qual a melhor abordagem inicial, sendo os estudos controversos. Entretanto, existem algumas tendências que devemos seguir, baseados no que há na literatura médica, opinião de especialistas e nossa experiência.

Há certo consenso que pacientes nas quais a endometriose é o único problema que afeta a fertilidade, não tendo outras causas, como fator masculino, idade avançada, baixa reserva ovariana e alterações de trompas, vão se beneficiar da cirurgia em termos de obter gravidez espontânea ou com técnicas de baixa complexidade (indução da ovulação ou inseminação intrauterina). Tratar clinicamente não parece ter muito benefício nestes casos, principalmente se a endometriose for mais avançada.

Já se a paciente vai ser submetida a técnicas de reprodução assistida de alta complexidade, ou seja, fertilização in vitro (FIV), em geral, opta-se por não operar, principalmente se a endometriose for no ovário, pelo risco de prejudicar a reserva ovariana. Nesses casos, recomenda-se tratamento clínico hormonal por três meses, antes da FIV, melhorando, assim, a chance de sucesso.

Com a FIV, temos resultados satisfatórios em termos de taxa de gravidez em pacientes com endometriose, mas essas taxas normalmente são inferiores a quem não tem a doença, principalmente nos casos mais avançados. Na hipótese de falha com a FIV, a cirurgia pode ser também uma opção para melhorar a chance de sucesso.

Apesar de prejudicar a obtenção da gravidez, sempre se acreditou que a endometriose melhorava com a gravidez, que após ter sido conseguida, não apresentava riscos. Entretanto, uma recente revisão sistemática da literatura e meta-análise publicada pela revista internacional Fertility & Sterility, em outubro de 2017, demonstrou que a endometriose pode ser prejudicial à gravidez. Os pesquisadores avaliaram 24 estudos publicados, incluindo 1.924.114 mulheres, comparando os resultados obstétricos daquelas que tinham endometriose com outras sem a doença. Os autores demonstraram que pacientes com endometriose têm risco aumentado de aborto, placenta prévia, parto prematuro, sofrimento fetal e necessidade de cesária, se comparadas a mulheres sem endometriose.

As razões apontadas incluem o fato de que a endometriose causa um processo inflamatório intenso e as citocinas inflamatórias provocam alteração no miométrio (músculo da parede do útero), aumentando o risco de abortos, parto prematuro e alterações placentárias. Além disso, apesar de não ser frequente, a endometriose pode sangrar na gravidez causando hemorragias, assim como levar a perfuração da bexiga  ou intestino, quando acomete esses órgãos.

A endometriose pode não só levar à dor, como à piora da qualidade de vida e à infertilidade, mas também a maior risco obstétrico. A cirurgia para endometriose tem inúmeros benefícios. Pode ser útil no controle da dor, no aumento nas taxas de gravidez espontânea e, inclusive, nas taxas da FIV. Além disso, poderia diminuir o risco de aborto e complicações obstétricas.

Entretanto, com o avanço dos tratamentos clínicos, indicar a cirurgia merece cautela, pois muitas vezes ela é extremamente difícil e não é isenta de riscos. Deve sempre ser feita somente por quem tem muita experiência neste tipo de cirurgia e sua indicação deve ser muito bem pensada caso a caso, numa decisão em conjunto com a paciente.

*Arnaldo Schizzi Cambiaghi é diretor do Centro de reprodução humana do IPGO, ginecologista-obstetra especialista em medicina reprodutiva. Membro-titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica, da European Society of Human Reproductive Medicine. Formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa casa de São Paulo e pós-graduado pela AAGL, Illinois, EUA em Advance Laparoscopic Surgery. Também é autor de diversos livros na área médica como Fertilidade Natural, Grávida Feliz, Obstetra Feliz, Fertilização um ato de amor, e Os Tratamentos de Fertilização e As Religiões, Fertilidade e Alimentação, todos pela Editora LaVida Press e Manual da Gestante, pela Editora Madras. Criou também os sites: www.ipgo.com.br; www.fertilidadedohomem.com.br;www.fertilidadenatural.com.br, onde esclarece dúvidas e passa informações sobre a saúde feminina, especialmente sobre infertilidade. Apresenta seu trabalho em congressos no exterior, o que confere a ele um reconhecimento internacional.

*Rogério Leão é membro da equipe do IPGO e Médico Assistente na área de Ginecologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM/ UNICAMP). Graduado pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).  Residente em Ginecologia e Obstetrícia, no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM/ UNICAMP). Especializado em Endoscopia Ginecológica , pelo Hospital Pérola Byington (São Paulo –SP) e em Infertilidade Conjugal , pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (São Paulo –SP). Mestre em Ciências Médicas pelo Departamento de Tocoginecologia da FCM / Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia – (TEGO n°0732 / 2004).