Os planos de saúde no Brasil apresentam um crescimento exponencial de reclamações por negativas de cobertura e cancelamentos de contrato durante a realização de tratamento médicos, especialmente em casos de doenças e condições como câncer, autismo e esclerose lateral amiotrófica (ELA). Apesar do entendimento favorável ao usuário pela ANS, a Justiça é o caminho mais eficiente para oferecer segurança ao consumidor dos planos.
Dados do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) revelam que 65% das reclamações de consumidores em 2023 foram sobre negativas de cobertura. Paralelamente, uma pesquisa do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) aponta que 80% das ações judiciais contra planos de saúde se devem a essas negativas. Nesse cenário, a atuação de advogados especializados mostrou ser um caminho de êxito para assegurar que os beneficiários recebam os cuidados necessários.
O relatório do IDEC destaca que os pacientes oncológicos estão entre os mais afetados, com 90% das negativas relacionadas ao fato de o medicamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a Lei 14.454/22, que altera a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98), oferece uma base legal para contestar essas negativas. “Segundo essa nova lei, a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando houver comprovação da eficácia do tratamento, com base em evidências científicas, ou recomendações de órgãos reconhecidos internacionalmente, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)”, explica Alfeu Cicarelli de Melo, advogado especialista Direito Médico Hospitalar e Saúde Suplementar.
Segundo o especialista, a judicialização das negativas de cobertura tem grande eficácia. “A pesquisa do CNJ indica que as chances de êxito nas ações judiciais são superiores a 95% quando os requisitos legais são cumpridos. Isso reforça a importância de um advogado especializado, que pode orientar os pacientes na obtenção de liminares e outros recursos jurídicos necessários para garantir o tratamento”, ressalta Cicarelli. A experiência desses profissionais em lidar com a complexidade das regulamentações de saúde e as especificidades dos casos individuais, portanto, aumenta significativamente as chances de sucesso nas demandas judiciais.
Pacientes com câncer frequentemente enfrentam negativas de medicamentos inovadores que não estão no rol da ANS, apesar de serem reconhecidos e recomendados por entidades internacionais de saúde. “Esses exemplos evidenciam a necessidade de uma intervenção jurídica eficaz para assegurar que os planos de saúde cumpram sua função social de proporcionar acesso a tratamentos de saúde em troca do pagamento das mensalidades”, pontua o advogado.
Além do impacto direto na saúde dos beneficiários, a negativa de cobertura pode causar danos materiais e morais. “Pacientes já fragilizados pela gravidade de suas condições de saúde encontram-se muitas vezes desamparados pelas operadoras de planos de saúde, enfrentando o estresse adicional de batalhas legais. A busca por reparação jurídica não apenas visa a obtenção do tratamento negado, mas também a compensação por danos sofridos devido à recusa injustificada”, detalha o advogado.
O aumento de reclamações e judicialização, dentro de um universo de mais de 47 milhões de brasileiros contratantes de planos de saúde, é um retrato da necessidade de regulamentos claros e da transparência das operadoras. “À ANS cabe o papel de atualizar seu rol de procedimentos e agir de forma que os planos de saúde ofereçam as coberturas necessárias. No entanto, a realidade mostra que muitas vezes a intervenção judicial é a única arma com que os consumidores podem contar para resguardar seus direitos em um momento de aflição e angústia”, diz o advogado. “Garantir o acesso aos tratamentos de saúde não é apenas uma questão de cumprir contratos, mas de preservar vidas e assegurar o bem-estar dos beneficiários”, finaliza o advogado.
SOBRE ALFEU CICARELLI
Alfeu Cicarelli, à frente do escritório Cicarelli & Melo Advogados, é um renomado advogado com mais de quinze anos de experiência no direito à saúde, incluindo Saúde Suplementar, Saúde Pública e Direito Médico Hospitalar. Sua carreira é marcada pela atuação e trajetória no setor de operadoras de planos privados de assistência à saúde e na advocacia privada voltada ao setor médico-hospitalar. Tem profundo conhecimento do sistema jurídico nacional, das leis especiais e das diretrizes regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e é reconhecido por sua capacidade de adotar medidas legais estratégicas, ágeis e eficientes, garantindo tranquilidade e segurança a seus clientes.
Em todo o Brasil, o advogado Alfeu Cicarelli se destaca pela defesa intransigente dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas, nas controvérsias contratuais envolvendo operadoras de planos de saúde. Com um compromisso inabalável com a justiça e a equidade, o advogado Alfeu Cicarelli tem sido essencial na luta por um sistema de saúde mais justo e acessível.
