A discussão sobre reembolsos e limitações dos planos de saúde em casos de atendimento de urgência tem sido objeto de debates jurídicos e sociais. Recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reforçado o direito dos usuários a reembolsos para despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada, especificamente em situações de emergência. Estas decisões são importantes para garantir que os direitos dos consumidores sejam respeitados e que as operadoras de saúde ofereçam a flexibilidade necessária em momentos críticos.
A principal questão é a capacidade dos planos de saúde de atender prontamente às necessidades dos seus usuários nesses casos. Quando um paciente se encontra em uma situação de emergência, a prioridade é receber atendimento médico imediato, independentemente da disponibilidade de estabelecimentos ou profissionais credenciados. A jurisprudência do STJ reconhece essa necessidade e tem decidido consistentemente a favor dos consumidores, assegurando que, na ausência de rede credenciada adequada, o plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas fora da rede.
“O STJ tem desempenhado seu papel na proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde”, destaca o Alfeu Cicarelli de Melo, advogado especialista em Saúde Suplementar, Saúde Pública e Direito Médico Hospitalar. Segundo o especialista, em uma série de decisões recentes, a Corte reafirmou que, em casos de urgência ou emergência, os usuários têm direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada. Um dos fundamentos dessas decisões é a interpretação do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. A lei garante a cobertura integral das despesas com atendimento de urgência e emergência, mesmo quando realizadas fora da rede credenciada, se não houver a possibilidade de utilização dos serviços contratados.
“Seria o caso, por exemplo, de um paciente que sofreu um infarto e foi atendido em um hospital não credenciado devido à falta de vagas na rede conveniada. O plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas sob pena de ser questionado na Justiça. O STJ já decidiu que, diante da urgência e da impossibilidade de atendimento na rede credenciada, o plano de saúde deve arcar com as despesas médicas”, detalha o Dr. Alfeu Cicarelli. “Esta decisão se baseia na premissa de que a vida e a saúde do paciente são prioritárias, e a recusa do reembolso, em tais circunstâncias, seria uma violação dos direitos do consumidor”, completa.
Implicações para os Consumidores e Planos de Saúde
As implicações dessas decisões são significativas tanto para os consumidores quanto para os planos de saúde. Para os consumidores, essas decisões oferecem uma camada adicional de segurança, sabendo que, em situações de emergência, podem buscar atendimento imediato sem se preocupar com a rede credenciada. Para os planos de saúde, essas decisões reforçam a necessidade de manter uma rede credenciada ampla e eficiente, além de estarem preparados para reembolsar despesas fora da rede quando necessário.
Para que o direito ao reembolso seja efetuado, é fundamental que os consumidores estejam cientes dos procedimentos necessários. Primeiramente, é importante documentar toda a situação de urgência, incluindo relatórios médicos, notas fiscais e justificativas para a escolha do estabelecimento não credenciado. Em seguida, o consumidor deve formalizar a solicitação de reembolso junto ao plano de saúde, apresentando toda a documentação pertinente. “Caso o reembolso seja negado, o consumidor deve acionar a ANS e, em caso de insucesso, pode buscar orientação jurídica para recorrer da decisão, utilizando as decisões do STJ como precedentes favoráveis”, aponta Alfeu Cicarelli.
Consulta prévia à rede credenciada previne dores de cabeça
Ao escolher um plano de saúde individual ou familiar, consultar previamente a rede credenciada aumenta a probabilidade de garantir qualidade do atendimento médico. A rede inclui hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde conveniados, incluindo os prestadores de atendimento emergencial e de urgência.
“Analisar a rede credenciada assegura que as especialidades médicas necessárias estão disponíveis. Famílias com crianças, idosos ou pessoas com condições crônicas devem verificar a presença de pediatras, geriatras e especialistas. Além disso, a proximidade dos serviços credenciados com a residência ou local de trabalho facilita o acesso aos cuidados de saúde de forma mais rápida e conveniente”, conclui o advogado.
SOBRE ALFEU CICARELLI
Alfeu Cicarelli, à frente do escritório Cicarelli & Melo Advogados, é um renomado advogado com mais de quinze anos de experiência no direito à saúde, incluindo Saúde Suplementar, Saúde Pública e Direito Médico Hospitalar. Sua carreira é marcada pela atuação e trajetória no setor de operadoras de planos privados de assistência à saúde e na advocacia privada voltada ao setor médico-hospitalar. Tem profundo conhecimento do sistema jurídico nacional, das leis especiais e das diretrizes regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e é reconhecido por sua capacidade de adotar medidas legais estratégicas, ágeis e eficientes, garantindo tranquilidade e segurança a seus clientes.
Em todo o Brasil, o advogado Alfeu Cicarelli se destaca pela defesa intransigente dos direitos dos consumidores, sejam pessoas físicas ou jurídicas, nas controvérsias contratuais envolvendo operadoras de planos de saúde. Com um compromisso inabalável com a justiça e a equidade, o advogado Alfeu Cicarelli tem sido essencial na luta por um sistema de saúde mais justo e acessível.
